江门市职工生育保险就医确认申请表（江门市职工生育保险生育医疗费用待遇申请表）
| 江门市职工生育保险就医确认申请表 | |||||
| 身份证号码（个人参保号） | 姓 名 | 年龄 | |||
| 联系电话 | 单位名称 | ||||
| 预产期 | 办理时怀孕周数 | ||||
| 领取失业保险金或退休 | □领取失业保险金 □退休 | ||||
| 选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称 | |||||
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。
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| 江门市职工生育保险就医确认申请表 | |||||
| 身份证号码（个人参保号） | 姓 名 | 年龄 | |||
| 联系电话 | 单位名称 | ||||
| 预产期 | 办理时怀孕周数 | ||||
| 领取失业保险金或退休 | □领取失业保险金 □退休 | ||||
| 选择产前检查、分娩或终止妊娠定点医疗机构名称 | |||||
以上内容填写真实，若填写内容与实际情况不相符，本人愿承担相关法律责任。
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