2022西安职工门诊特殊检查(治疗)费用零星报销

　　一、报销材料

　　1.身份证（复印件）；

　　2.门诊发票（原件）；

　　3.门诊费用清单（医院盖章）；

　　4.门诊病历、检查报告单或治疗单（复印件）；

　　5.医疗费用零星报销个人承诺书（写清异地就医或本地就医未挂账结算情况）；

　　6. 使用（陕西省外）电子发票报销费用的，需提供电子发票零星报销个人承诺书；

　　7.单位经办人需提供《门诊特检特治及特殊病种报销汇总明细表》一式两份（单位盖章）。

　　二、详细附件

　　三、西安各区县医保经办地址及电话

　　西安市本市级：西安市未央区明光路166号凯瑞大厦I座

　　新城区：西安市新城区韩森路145号(新城区就业和社会保障服务中心2楼)

　　碑林区：西安市碑林区东大街8号(区市民中心)三层